医疗卫生绿皮书:医改不成功政府应负更多责任

2006-05-23 11:00:17  点击量:

“中国医疗卫生发展报告”课题组推出2006年《医疗卫生绿皮书》。“绿皮书”认为，中国十年医改确实造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下等诸多问题，但是其原因并非如国研中心去年的研究所言是推行“市场化”惹的祸，而是政府投入“缺位”、监管“不到位”和功能“越位”造成的。

“绿皮书”编著人员相当复杂，既有研究卫生经济多年的专家，如曾为中国卫生总费用课题组负责人的杜乐勋、力推国有医院产权改革的上海交通大学人文与卫生管理学院院长蔡仁华，也有在行业一线打拼的资深记者。卫生部原副部长、全国政协教科文卫体委员会副主任孙隆椿担任“绿皮书”顾问。

2005年7月，国务院发展研究中心与世界卫生组织合作的研究报告《中国医疗卫生体制改革》，经中国青年报发表后引起舆论“地震”。该报告指出，中国十年医改造成了医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的消极后果。研究报告还说，现在医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。报告认为，“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的”。

“绿皮书”基本上肯定了国研中心报告反映的事实和问题，但是，对于问题发生的原因和绩效的评价，却有着不同的看法。该书编著者认为，把中国卫生领域出现的问题归之于市场化过于“简单化和绝对化，缺乏可操作性和针对性”。他们的观点是，中国卫生改革的方向仍然是既要政府主导又要利用市场机制。“这个方向没有错，错在力度不够大，不够坚决。”

该书第一主编杜乐勋表示，对目前的中国医疗现状政府应该负更多的责任。医疗服务体系的改革是一个世界难题，现在还没有哪一个国家比较完善地解决了这个问题。然而，有两个原则却是确定的，“一个叫做市场机制，一个叫做政府主导，两个基本原则缺一不可，不可偏废”。从大量事实看，我国医疗服务体系改革过程中出现的问题更多的不是因为引入了市场机制，而是没有正确有效地发挥政府主导作用。“由于没有正确有效地发挥政府主导作用，市场机制的作用也没有能够有效发挥。前者是主要原因，后者是派生的次要原因。”

杜乐勋等列述了政府主导“不到位”的三个表现：第一，投入不到位。1986年，各级政府财政卫生拨款122.23亿元，占当年卫生总费用315亿元的38.69%；2003年，中国卫生总费用6584.10亿元，按照1986年的比例，政府财政拨款应该是2547.38亿元，实际上却是1116.94亿元，卫生部门为政府节省了1430.44亿元。“卫生部门的钱从何处来？就是‘不能给钱给政策’，从病人那里收来的。人均卫生费用110元，占当年人均卫生费用509.50元的21.61%。看病哪能不贵？”

杜乐勋这样描述“不能给钱给政策”的执行过程：财政部门说，卫生部门不就是缺200亿元吗？我给你政策，你多收200亿元不就够用了吗？卫生部门不服，我要得到200亿元的纯收入，就必须多收1000亿元。正是有关部门“给政策”，卫生部门多收了1430亿元。结果是，既增加了医药产业的销售额，增加了医疗器械产业的销售额，财政部门200亿元又不用给了，皆大欢喜。

第二，监管“不到位”。“绿皮书”编著者认为，我国医疗运动场是一个没有裁判员的运动场，或者确切地说，只有一个有着不称职、不负责任的裁判员的运动场。首先，中国的病人没有“家庭医师”。不是说每个家庭都要雇医师，而是说，在医疗市场上，由于信息不对称，病人在采购医疗服务的时候，容易上当受骗；筹资人“不到位”，也容易上当受骗。需要有家庭医师好像律师那样保护消费者病人和筹资人政府保险局的利益。我国现在没有“医疗律师制度”。其次，我国没有“医疗费用的守门人”。病人没有“家庭会计师”，国家现在也没有“医疗会计师制度”。如果我国医疗运动场上有了医疗律师制度和医疗会计师制度，卫生部门就不可能替政府节省1430亿元的经费了。

第三，职能转变“不到位”。医疗服务体系所提供的劳务和产品中，有相当大的一部分，属于公共产品和公共服务，或者是外部性十分明显的准公共产品和服务。提供公共产品和公共服务是政府的责任，对外部性十分明显的准公共产品和服务，政府要负责兜底。

杜乐勋表示，“如果政府对这部分医疗服务没有尽到应尽的责任，那是说不通的。”在医疗服务体系市场化程度比较高的美国，政府在这些领域也是基本上承担责任的，尽管大家对美国政府仍然不十分满意。从筹资方来说，美国政府对健康和社会福利部的财政拨款仅次于对国防部的拨款。其中最大的项目是美国公办老人健康照护和美国公办穷人医疗救助。从提供方来说，美国联邦政府建立一个国家安全网即公立医院和卫生体系，拥有106家大型医院和附属的卫生系统(就是门诊部所)。州政府还有州的公立医院和卫生系统；地方政府还有地方政府的安全网公立医院和卫生系统。

由于政府的主导作用没有发挥，市场机制也不可能完整的建立起来。“医疗机构连法人地位都没有，怎么利用市场机制？现在的公立医院所利用的市场机制的作用是扭曲的和失灵的。”杜乐勋说。本报记者 董伟

十年医改五大窘状

社科文献出版社和中国卫生产业杂志社5月22日联合发布的《医疗卫生绿皮书》，将十年医改进程中存在的很多不合理现象归纳为五大窘状：

有病不敢就医——由于医疗费用昂贵，人们普遍对到医院看病抱有恐惧心理，导致许多小病拖成大病、轻病拖成重病。很多人采取不积极就医的原因，就是医疗费用过高。

医院建筑气派——大医院的楼越来越高，病房装修越来越豪华。据悉，绝大多数医院的扩建、装修都来自医院的盈利和银行贷款。近年来，医院纷纷比拼硬件，几乎每个医院都有星级病房，便宜的一天收费几百元，贵的则收上千元。

医生变成商人——现在医生不仅要负责看病，还要负责盯着病人的口袋。某大医院在病人欠费逃走的管理规定上明文规定：病人未交的医药费用，由主管医生负责10%，科室负责40%，并从科室奖金总数中扣除。

贵重药品“卖”得好——截至2004年底，全国共计有5000多家药品生产企业，批发企业有12000家，零售企业12万多家。药品处于供大于求的情况，价格应该下降才对，但是药品却出现价格上升、越贵越好“卖”的反常情况。一位专家分析说，其原因就是我国实行医院药品加价政策，药品越贵，医院得到的利润就越多。

高端设备是抢手货——从1994年医疗体制改革开始，有条件的医院争相购进大型检查设备，凭借昂贵的检查费赚钱。以PET-CT为例，仪器标价3000万元，多数仪器由合作者提供，医院只需提供地盘和品牌。检查一次材料成本约为1800元，但医院收病人1万元。到2005年年底，经济发达的广州、佛山两地方圆不到50公里的范围内，7家医院已经或者即将拥有PET-CT，这一数量比一些发达国家全国的数量总和还多。本报记者 董伟